一、起草背景

2022年，人力资源社会保障部办公厅印发工伤保险经办规程，对于加强工伤保险医疗服务提出了明确要求。2024年我省工伤保险实现基金省级统收统支，为构建完整全面的省级统筹框架，按照“六统一”要求，需要统一全省工伤医疗机构服务管理，对出台工伤保险医疗服务管理办法提出了更明确的要求。此外，全省各地工伤保险经办机构对于协议机构的管理虽然积累了一些经验，但还存在流程、服务、监督、考核等方面不统一、各自为政的突出问题，需要从制度层面对协议机构管理进行统一规范。

二、出台过程

为更好地推进工伤保险事业高质量发展，进一步提高工伤保险医疗服务管理水平，2024年开始，省人力资源和社会保障厅开始调研了解全省工伤保险医疗协议机构情况和经办机构的实际需求，学习借鉴兄弟省份有关政策文件，并到广东等地实地调研学习，2024年底起草了《办法（草案）》。2025年初，在充分调研的基础上，形成了《办法（征求意见稿）》。2025年4-5月，先后多次征求各地人社部门和社保经办部门及服务对象意见建议，2025年6月征求省直有关部门意见后修改完善形成《办法（审议稿）》并经河南省人力资源和社会保障厅2025年第11次党组会议研究通过。

《办法》起草过程中重点把握三个方面：一是保障工伤职工权益。通过严格评估考核，规范协议机构服务行为，提高服务质量，让工伤职工享受到更加优质、高效、便捷的医疗、康复和辅助器具配置服务，切实保障工伤职工的合法权益。二是确保工伤保险基金安全。通过严格申请条件、强化协议管理、改进就医和结算管理、完善考核监督机制，有效防范工伤保险基金不合理支出和欺诈风险，确保工伤保险基金安全运行。三是促进工伤保险事业发展。通过规范工伤保险医疗协议机构评估考核、就医和结算管理，进一步完善全省工伤保险服务体系，提高工伤保险管理水平，推动工伤保险事业健康、稳定、可持续发展，更好地适应经济社会发展需要。

三、主要内容

《办法（审议稿）》共七章五十三条，分总则、协议机构管理、目录管理、就医管理、结算管理、监督管理和附则。

第一章“总则”：包括目的及依据、适用范围、职责分工和医疗专家选聘等方面。《办法》适用于我省行政区域内工伤保险医疗服务协议机构的申请与确定、协议签订与管理、就医结算等事项。工伤保险医疗服务实行协议管理，对省、市社会保险行政部门和经办机构在协议机构管理中应当承担的责任和义务进行具体划分。工伤职工就医及医疗费用结算实行统一管理、分级负责原则。建立河南省工伤保险医疗专家库，为协议机构评估、监督考核、费用审核提供技术支撑。

第二章“协议机构管理”：包括协议机构的基本条件、申请材料、不予受理的情形、评估程序、综合考核等事项。《办法》明确工伤保险医疗协议机构实行属地管理，全省互联互认。对协议机构的基本条件、需提交的申请材料作出具体规定，将是否具备联网结算条件纳入协议机构基本条件。《办法》对协议机构评估工作组成人员、评估程序、评估标准、评估结果、退出机制等进行了规范。

第三章“目录管理”：明确工伤治疗应当符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准和辅助器具配置目录规定。《办法》明确了基金不予支付的5种诊疗项目，对医疗保险基金不予支付但确需工伤保险基金支付的个案性项目和通用性项目分别提出了解决方案。

第四章“就医管理”：包括首发伤治疗、信息核实、备案管理、转诊流程等。《办法》对工伤职工可能涉及到的急救抢救、省外受伤治疗、工伤康复、转诊转院等情形的就医流程作了明确规定。《办法》明确工伤保险医疗协议机构应按照《病历书写基本规范》，如实记录事故发生时间、地点及原因，明确记载受伤害部位，出具诊断证明书。

第五章“结算管理”：包括联网结算、费用审核拨付、医疗费结算原则、住院病房床位费标准等。《办法》明确了工伤医疗费用应通过联网结算方式支付；因急救抢救在非医疗协议机构治疗及其他特殊原因无法进行联网结算的，采取手工报销方式结算相关费用。《办法》还明确了工伤职工省内跨参保地就医和跨省就医住院费用结算办法。为维护基金安全，《办法》明确了10种工伤职工医疗费用工伤保险基金不予支付的情形。

第六章“监督管理”：包括监督主体、监督方式、停止享受待遇情形和处罚举措。《办法》明确了工伤保险医疗服务管理工作应主动接受各级纪检监察机关监督。社会保险经办机构应当加强对工伤保险协议机构的监督管理，建立工伤职工就医投诉受理渠道，及时受理投诉并将处理结果告知投诉人。对于工伤保险协议机构违规行为，社会保险经办机构可采取约谈、限期整改、暂停拨付费用、解除协议等措施进行违约处理。

第七章“附则”：明确了协议机构管理细则和协议文本以及经办细则的制定主体、纠纷处理、解释主体和施行日期等。

附：河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省工伤保险医疗服务管理暂行办法》的通知